KONSEP APPENDICITIS
(USUS BUNTU)
A. Pengertian
Gambar 1. Anantomi Apendiks
Menurut Smeltzer, Suzanne, C., 2001, Appendiks adalah ujung seperti jari-jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm (4 inchi), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal Sedangkan menurut Mansjoer, 2000, Appendisitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun.
Menurut Pierce dan Neil, 2007, Apendisitis adalah peradangan pada apendix vermiformis. Hampir 7% orang barat mengalami apendisitis dan sekitar 200.000 apendiktomi dilakukan di Amerika Serikat tiap tahunnya. Insidens semakin menurun pada 25 tahun terakhir, namun di negara berkembang justru semakin meningkat, kemungkinan disebabkan perubahan ekonomi dan gaya hidup (Lawrence, 2006). Menurut beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian dari Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks vermiformis) yang dapat mengakibatkan pernanahan dan merupakan penyebab abdomen akut.
Menurut Smeltzer Suzanne, C., 2001, Apendektomi adalah pembedahan untuk mengangkat apendiks dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi.
B. Anatomi Fisiologi Appendiks
Anatomi dan Fisiologi Appendiks merupakan organ yang kecil dan vestigial (organ yang tidak berfungsi) yang melekat sepertiga jari.Letak apendiks.
a. Letak Appendiks
Appendiks terletak di ujung sakrum kira-kira 2 cm di bawah anterior ileus saekum, bermuara di bagian posterior dan medial dari saekum. Pada pertemuan ketiga taenia yaitu: taenia anterior, medial dan posterior. Secara klinik appendiks terletak pada daerah Mc. Burney yaitu daerah 1/3 tengah garis yang menghubungkan sias kanan dengan pusat.
b. Ukuran dan isi apendiks.
Panjang apendiks rata-rata 6 – 9 cm. Lebar 0,3 – 0,7 cm. Isi 0,1 cc, cairan bersifat basa mengandung amilase dan musin.
c. Posisi apendiks.
Laterosekal: di lateral kolon asendens. Di daerah inguinal: membelok ke arah di dinding abdomen. Pelvis minor.
Bila appendix terletak retrokolik, rasa nyeri terasa di daerah pinggang bagian bawah, bila terletak pelvical rasa nyeri dirasakan di hipogastrium atau di dalam pelvis, dan bila terletak retrocaecal bisa mengiritasi m. psoas. Pada pemeriksaan fisik, pasien terlihat pucat, adanya nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, dan tahanan otot (defans muskuler). Iritasi pada psoas dan obturator menimbulkan nyeri panggul. Peristaltik di daerah appendix menurun. Pada rectal toucher, ada nyeri pada arah jam 10-11 merupakan petunjuk adanya perforasi (Subanada, dkk, 2007).
C. Penyebab
Penyebab Appendisitis paling umum adalah inflamasi akut pada kuadran bawah kanan dari rongga abdomen, penyebab ini paling umum untuk bedah abdomen darurat, kira-kira 7% dari populasi akan mengalami appendisitis pada waktu yang bersamaan dalam hidup mereka. Pria lebih sering dipengaruhi daripada wanita dan remaja lebih sering pada orang dewasa, meskipun ini dapat terjadi pada usia berapapun, appendisitis paling sering terjadi antara usia 10 dan 30 tahun.
Menurut Irga, 2007, Terjadinya apendisitis akut umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri. Namun terdapat banyak sekali faktor pencetus terjadinya penyakit ini. Diantaranya obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi pada lumen apendiks ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras ( fekalit), hipeplasia jaringan limfoid, penyakit cacing, parasit, benda asing dalam tubuh, cancer primer dan striktur. Namun yang paling sering menyebabkan obstruksi lumen apendiks adalah fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid.
D. Tanda dan gejala
Menurut Smeltzer, Suzanne, C, 2001, Tanda dan gejala yang muncul pada pasien dengan apendiksitis, antara lain :
1. Nyeri kuadran bawah
Nyeri tekan lokal pada titik Mc. Burney bila dilakukan tekanan. Nyeri tekan lepas mungkin akan dijumpai. Derajat nyeri tekan, spasme otot, dan apakah terdapat konstipasi atau diare tidak tergantung pada beratnya infeksi dan lokasi appendiks. Bila appendiks melingkar di belakang sekum, nyeri dan nyeri tekan dapat terasa di daerah lumbal ; bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda ini hanya dapat diketahui pada pemeriksaan rektal. Nyeri pada defekasi menunjukkan bahwa ujung appendiks dekat dengan kandung kemih atau ureter. Adanya kekeakuan pada bagian bawah otot rektum kanan dapat terjadi.
2. Demam ringan
3. Mual-muntah
4. Hilangnya nafsu makan
5. Nyeri tekan lokal pada titik mc Burney
6. Nyeri tekan lepas (hasil atau intesifikasi dari nyeri bila tekanan dilepaskan)
7. Tanda rovsing
Tanda rovsing dapat timbul dengan melakukan palpasi kuadran bawah kiri yang secara paradoksimal menyebabkan nyeri yang terasa di kuadran kanan bawah. Apabila appendiks telah ruptur, nyeri dan dapat lebih menyebar ; distensi abdomen terjadi akibat ileus paralitikdan kondisi klien memburuk
8. Distensi abdomen akibat ileus paralitik
9. Kondisi pasien memburuk
E. Klasifikasi Appendiks
Klasifikasi apendisitis dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah.
2. Apendisitis kronis, dibagi atas: Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh akan timbul striktur lokal. Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya ditemukan pada usia tua.
F. Patofisiologi
Apendisitis biasa disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.
Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks akan menyebabkan obstruksi dan akan mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekolit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan. Obstruksi yang terjadi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukus. Pada saat ini terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.
Sumbatan sebabkan nyeri sikitar umbilicus dan epigastrium, nausea, muntah. invasi kuman E Coli dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularisa, dan akhirnya ke peritoneum parietalis terjadilah peritonitis lokal kanan bawah. Suhu tubuh mulai naik.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di area kanan bawah. Keadaan ini yang kemudian disebut dengan apendisitis supuratif akut.
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh pecah, akan menyebabkan apendisitis perforasi.
Bila proses tersebut berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut akan menyebabkan abses atau bahkan menghilang.
Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan demikian ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.
Idiopatik makan tak teratur Kerja fisik yang keras
Massa keras feses
Obstruksi lumen
Suplay aliran darah menurun
Mukosa terkikis
• Perforasi Peradangan pada appendiks distensi abdomen
• Abses
• Peritonitis Nyeri
Menekan gaster
Appendiktomy pembatasan intake cairan peningk prod HCL
Insisi bedah mual, muntah
Sumber :
- Smeltzer, Suzzane, C (2001)
- Mansjoer (2000)
G. Komplikasi Apendisitis
Adapun tahapan peradangan apendisitis, antara lain :
1. Apendisitis akuta (sederhana, tanpa perforasi)
2. Apendisitis akuta perforate ( termasuk apendisitis gangrenosa, karena dinding apendiks sebenarnya sudah terjadi mikroperforasi).
Beberapa komplikasi Appendiksitis yang dapat terjadi adalah
1. Perforasi
Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik (Syamsuhidajat, 1997).
Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi peyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut.
Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak klien pertam akali datang, diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti.
Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring dalam posisi fowler medium, pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan kultur, transfusi utnuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada.
Bila terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik (misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakaukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakuakn drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan fruktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase.
Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang letal. Hal ini harus dicurigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. Pada keadaan ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase. Komplikasi lain yang terjadi ialah abses subfrenikus dan fokal sepsis intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.
2. Peritonitis
Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang (Price dan Wilson, 2006).
3. Massa Periapendikuler
Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal (Ahmadsyah dan Kartono, 1995).
H. Pemeriksaan Penunjang Appendiks
Akan terjadi leukositosis ringan (10.00 – 20.000/ml) dengan peningkatan jumlah neutrofil. Pemeriksaan urin juga perlu dilakukan untuk membedakannya dengan kelainan pada ginjal dan saluran kemih.
Pada kasus akut tidak diperbolehkan melakuakn barium enema, sedangkan pada apendisitis kronis tindakan ini dibenarkan. Pemeriksaan USG dilakukan bila telah terjadi infiltrat apendikularis.
1. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Asites
Cairan asitas akan mengalir sesuai dengan gravivasi, sedangkan gas atau udara akan mengapung di atas, perkusi akan menghasilkan pola suara perkusi yang khas. Tandailah batas antara daerah timpani dan redup.
1) Tes suara redup berpindah
Setelah menandai batas suara timpani dan redup, penderita diminta untuk miring ke salah satu sisi tubuhnya, lakukanlah perkusi lagi dan amatilah batas timpani dan redup. Pada penderita tanpa arites batas ini tidak berubah dengan perubahan posisi.
2) Tes undulasi
Mintalah penderita untuk menekan kedua tangan pada midline dari abdomennya, kemudian ketuklah satu sisi abdomen dengan ujung jari anda, dan katakan pada sisi yang lain dengan tangan anda yang adanya getaran yang diteruskan oleh cairan asiter.
b. Tes untuk Apendisitis
Tes untuk Apendisitis, antara lain :
1) Penderita diminta untuk menunjukkan tempat yang mula-mula dan tempat yang sekarang terasa sakit. Penderita diminta untuk batuk. Amati apakah timbul rasa sakit. Rasa sakit pada apendisitis khas mulai pada daerah sekitar umbilikus dan kemudian bergeser ke kanan bawah dan terasa sakit pada waktu batuk.
2) Mencari dengan teliti daerah nyeri tekan. Rasa sakit di daerah kuadran kanan bawah mungkin menunjukkan appendisitis.
3) Merasakan adanya spasme otot.
4) Melakukan pemeriksaan rektal. Pemeriksaan ini dapat membedakan apendiks normal dengan yang meradang. Rasa sakit pada kuadran kanan bawah mungkin berarti peradangan pada adnexa, vesicula seminalis atau apendiks.
2. Pemeriksaan diagnostik
Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis didasarkan atas anamnese ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah: Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Muntah oleh karena nyeri viseral. Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus).
Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri.
3. Pemeriksaan yang lain Lokalisasi.
Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut, tetapi paling terasa nyeri pada daerah titik Mc. Burney. Jika sudah infiltrat, lokal infeksi juga terjadi jika orang dapat menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik Mc. Burney.
4. Test rektal.
Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi.
5. Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang. Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal.
6. Pemeriksaan radiologi
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan :
a. Foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan.
b. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat “ileal atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan cairan udara di sekum atau ileum)
c. Patognomonik bila terlihat gambaran fekolit.
d. Foto polos pada apendisitis perforasi:
1) Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di kuadran kanan bawah.
2) Penebalan dinding usus sekitar letak apendiks, seperti sekum dan ileum.
3) Garis lemak pra peritoneal menghilang.
4) Scoliosis ke kanan.
5) Tanda-tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaan cairan-cairan akibat paralysis usus-usus lokal di daerah proses interaksi.
I. Pencegahan
Sering makan makanan berserat dan menjaga kebersihan.
J. Penatalaksanaan
Pembedahan diindikasikan bila diagnosa appendisitis telah diteteskan antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. Analgetik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan.
Apendektomi (pembedahan untuk mengangkat apendiks) dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perferasi. Appendiktomi dapat dilakukan di bawah anestesi umum atau spinal dengan inersi abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif.
Komplikasi-komplikasi utama appendisitis adalah terforasi appendiks, yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses mirdensperforasi adalah 10%-32% insiden lebih tinggi pada anak kecil dan lansia. Perforasi secara umum terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala mencakup demam dengan suhu 37,70C atau lebih tinggi, penampilan toksikdan nyeri atau nyeri tekan abdomen yang kontinyu.
Intervensi keperawatan, tujuan keperawatan mencakup menghilangkan nyeri, mencegah kekurangan volume cairan, mengurangi ansietas, menghilangkan infeksi karena potensial atau gangguan aktual saluran gas traintestinal, mempertahankan integritas kulit dan mendapatkan nutrisi yang optimum.
Pada praoperatif, perawat menyiapkan pasien untuk pembedahan, infus intravena digunakan untuk meningkatkan fungsi ginjal adekuat dan menggantikan cairan lain yang telah hilang. Aspirin dapat diberikan untuk mencegah infeksi. Apabila terdapat bukti atau kemungkinan terjadi nasogastrik dapat dipasang. Enema tidak diberikan karena dapat menimbulkan perforasi.
Pada pascaoperatif, pasien ditempatkan pada posisi semi foluler. Posisi ini mengurangi tegangan pada inersi dan organ abdomen yang membantu mengurangi nyeri oproid biasanya sulfat morfin diberikan untuk menghilangkan nyeri. Cairan per oral biasanya diberikan bila mereka dapat mentoleransi pasien yang mengalmai dehidrasi sebelum pembedahan diberikan cairan secara intravena. Makanan dapat diberikan sesuai keinginan pada hall pembedahan bila dapat ditoleransi.
K. Pembedahan
Pembedahan dikerjakan bila rehidrasi dan usaha penurunan suhu tubuh telah tercapai. Suhu tubuh tidak melebihi 38oC, produksi urin berkisar 1-2 ml/kg/jam. nadi di bawah 120/menit.
1. Teknik pembedahan.
Insisi transversal di sebelah kanan sedikit di bawah umbilicus. Sayatan Fowler Weier lebih dipilih, karena cepat dapat mencapai rongga abdomen dan bila diperlukan sayatan dapat diperlebar ke medial dengan memotong fasi dan otot rectum.
Sebelum membuka peritoneum tepi sayatan diamankan dengan kasa. Membuka peritoneum sedikit dahulu dan alat hisap telah disiapkan sedemikian rupa hingga nanah dapat langsung terisap tanpa kontaminasi ke tepi sayatan. Sayatan peritoneum diperlebar dan penghisapan nanah diteruskan. Apendektomi dikerjakan seperti biasa. Pencucian rongga peitonium mutlak dikerjakan dengan larutan NaCl fisiologis sampai benar-benar bersih.
Cairan yang dimasukkan terlihat jerih sewaktu dihisap kembali. Pengumpulan nanah biasa ditemukan di fosa apendiks, rongga pelvis, di bawah diafragma dan diantara usus-usus. Luka sayatan dicuci dengan larutan NaCl fisiologis juga setelah peritonium dan lapisan fasia yang menempel peritonium dan sebagian otot dijahit. Penjahitan luka sayatan jangan dilakukan terlalu kuat dan rapat.
Pemasangan dren intraperitoneal masih merupakan kontroversi. Bila pencucian rongga peritonium benar-benar bersih dren tidak diperlukan. Lebih baik dicuci bersih tanpa dren daripada dicuci kurang bersih dipasang dren.
Catatan
Infiltrat radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oelh omentum dan usus-usus dan peritonium di sekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan dimulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur 5 tahun atau lebih; daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.
L. Terapi Apendisitis Perforasi
Persiapan prabedah : Pemasangan sonde lambung dan tindakan dekompresi. Rehidrasi. penurunan suhu tubuh. Antibiotic dengan spectrum luas, dosis cukup, diberikan secara intravena. Apendisitis dengan penyulit peritonitis umum. Umumnya klien dalam kondisi buruk. Tampak septis dan dalam kondisi hipovolemik serta hipertensi. Hipovolemik akibat puasa lama, muntah dan pemusatan cairan di daerah proses radang, seperti udem organ intraperitoneal, dinding abdomen dan pengumpulan cairan dalam rongga usus dan rongga peritoneal.
Persiapan prabedah adalah
1. Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi.
2. Pemasangan kateter untuk control produksi urin.
3. Rehidrasi.
4. Antibiotic dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena.
5. Obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk membuka pembuluh – pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
POST APPENDECTOMY ATAS INDIKASI
APPENDICITIS PERFORASI
Menurut Doengoes, 1999
1. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Riwayat Keperawatan
1) riwayat kesehatan saat ini ; keluhan nyeri pada luka post operasi apendektomi, mual muntah, peningkatan suhu tubuh, peningkatan leukosit.
2) Riwayat kesehatan masa lalu
3) pemeriksaan fisik
a) Sistem kardiovaskuler : Untuk mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi vena jugularis, pucat, edema, dan kelainan bunyi jantung.
b) Sistem hematologi : Untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi dan pendarahan, mimisan splenomegali.
c) Sistem urogenital : Ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit pinggang.
d) Sistem muskuloskeletal : Untuk mengetahui ada tidaknya kesulitan dalam pergerakkan, sakit pada tulang, sendi dan terdapat fraktur atau tidak.
e) Sistem kekebalan tubuh : Untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening.
Dasar data pengkajian pasien
a. Aktivitas atau istirahat
Gejala : Malaise
b. Sirkulasi
Tanda : Takikardia
c. Eliminasi
Gejala : Konstipasi pada awitan awal
Diare (kadang-kadang)
Tanda : Distensi abdomen, nyeri tekan / nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau tidak ada bising usus
d. Makanan / cairan
Gejala : Anoreksia
Mual / muntah
e. Nyeri kenyamanan
Gejala : Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney.
Mc. Burney (setengah jarak antara umbilikus dan tulang ileum kanan), meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam (nyeri berhenti tiba-tiba di duga perforasi atau infark pada appendiks) keluhan berbagai rasa nyeri atau gejala tidak jelas (sehubungan dengan lokasi appendiks, contoh retrosekal atau sebelah ureter).
Tanda : Perilaku berhati-hati, berbaring ke samping atau telentang dengan lutut ditekuk, meningkatnya nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan atau posisi duduk tegak
Nyeri lepas pada sisi kiri di duga inflamasi peritoneal.
f. Keamanan
Tanda : Demam (biasanya rendah)
g. Pernafasan
Tanda : Takipnea, pernafasan dangkal
2. Diagnosa keperawatan
a. Infeksi, resiko tinggi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama, perforasi atau ruptur pada apendiks, peritonitis, pembentukan abses.
b. Kekurangan volume cairan, berhubungan dengan muntah pra operasi, pembatasan pasca operasi.
c. Nyeri (akut) berhubungan dengan adanya insisi bedah.
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun. Nafsu makan menurun Berat badan menurun Porsi makan tidak dihabiskan Ada rasa mual muntah.
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan.
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan perjalanan penyakit.
3. Intervensi keperawatan
a. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh, ditandai dengan : Suhu tubuh di atas normal. Frekuensi pernapasan meningkat. Distensi abdomen. Nyeri tekan daerah titik Mc. Burney Leuco > 10.000/mm3.
Tujuan : Tidak akan terjadi infeksi dengan kriteria : Tidak ada tanda-tanda infeksi post operatif (tidak lagi panas, kemerahan).
Intervensi :
1) Bersihkan lapangan operasi dari beberapa organisme yang mungkin ada melalui prinsip-prinsip pencukuran.
Rasional : Pengukuran dengan arah yang berlawanan tumbuhnya rambut akan mencapai ke dasar rambut, sehingga benar-benar bersih dapat terhindar dari pertumbuhan mikro organisme.
2) Beri obat pencahar sehari sebelum operasi dan dengan melakukan klisma.
Rasional : Obat pencahar dapat merangsang peristaltic usus sehingga bab dapat lancar. Sedangkan klisma dapat merangsang peristaltic yang lebih tinggi, sehingga dapat mengakibatkan ruptura apendiks.
3) Anjurkan klien mandi dengan sempurna.
Rasional : Kulit yang bersih mempunyai arti yang besar terhadap timbulnya mikro organisme.
4) HE tentang pentingnya kebersihan diri klien.
Rasional : Dengan pemahaman klien, klien dapat bekerja sama dalam pelaksaan tindakan.
b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya rasa mual dan muntah, ditandai dengan : Kadang-kadang diare. Distensi abdomen. Tegang. Nafsu makan berkurang. Ada rasa mual dan muntah.
Tujuan : Mempertahankan keseimbangan volume cairan dengan kriteria : Klien tidak diare. Nafsu makan baik. Klien tidak mual dan muntah.
Intervensi :
1) Monitor tanda-tanda vital.
Rasional : Merupakan indicator secara dini tentang hypovolemia.
2) Monitor intake dan out put dan konsentrasi urine.
Rasional : Menurunnya out put dan konsentrasi urine akan meningkatkan kepekaan/endapan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan peningkatan cairan.
3) Beri cairan sedikit demi sedikit tapi sering.
Rasional : Untuk meminimalkan hilangnya cairan.
c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal, ditandai dengan : Pernapasan tachipnea. Sirkulasi tachicardia. Sakit di daerah epigastrum menjalar ke daerah Mc. Burney Gelisah. Klien mengeluh rasa sakit pada perut bagian kanan bawah.
Tujuan : Rasa nyeri akan teratasi dengan kriteria : Pernapasan normal. Sirkulasi normal.
Intervensi :
1) Kaji tingkat nyeri, lokasi dan karasteristik nyeri.
Rasional : Untuk mengetahui sejauh mana tingkat nyeri dan merupakan indiaktor secara dini untuk dapat memberikan tindakan selanjutnya.
2) Anjurkan pernapasan dalam.
Rasional : Pernapasan yang dalam dapat menghirup O2 secara adekuat sehingga otot-otot menjadi relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa nyeri.
3) Lakukan gate control.
Rasional : Dengan gate control saraf yang berdiameter besar merangsang saraf yang berdiameter kecil sehingga rangsangan nyeri tidak diteruskan ke hypothalamus.
4) Beri analgetik.
Rasional : Sebagai profilaksis untuk dapat menghilangkan rasa nyeri (apabila sudah mengetahui gejala pasti).
d. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan informasi kurang. Gelisah. Wajah murung. Klien sering menanyakan tentang penyakitnya. Klien mengeluh rasa sakit. Klien mengeluh sulit tidur.
Tujuan : Klien akan memahami manfaat perawatan post operatif dan pengobatannya.
Intervensi :
1) Jelaskan pada klien tentang latihan-latihan yang akan digunakan setelah operasi.
Rasional : Klien dapat memahami dan dapat merencanakan serta dapat melaksanakan setelah operasi, sehingga dapat mengembalikan fungsi-fungsi optimal alat-alat tubuh.
2) Anjurkan aktivitas yang progresif dan sabar menghadapi periode istirahat setelah operasi.
Rasional : Mencegah luka baring dan dapat mempercepat penyembuhan.
3) Diskusikan kebersihan insisi yang meliputi pergantian verband, pembatasan mandi, dan penyembuhan latihan.
Rasional : Mengerti dan mau bekerja sama melalui teraupeutik dapat mempercepat proses penyembuhan.
e. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun. Nafsu makan menurun Berat badan menurun Porsi makan tidak dihabiskan Ada rasa mual muntah.
Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri
Intervensi :
1) Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi klien
Rasional : menganalisa penyebab melaksanakan intervensi.
2) Perkirakan / hitung pemasukan kalori, jaga komentar tentang nafsu makan sampai minimal
Rasional : Mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan nutrisi berfokus pada masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan.
3) Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional : Mengawasi keefektifan secara diet.
4) Beri makan sedikit tapi sering
Rasional : Tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat ditingkatkan.
5) Anjurkan kebersihan oral sebelum makan
Rasional : Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan.
6) Tawarkan minum saat makan bila toleran.
Rasional : Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas.
7) Konsul tetang kesukaan/ketidaksukaan pasien yang menyebabkan distres.
Rasional : Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.
8) Memberi makanan yang bervariasi
Rasional : Makanan yang bervariasi dapat meningkatkan nafsu makan klien.
f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang dirasakan. Kuku nampak kotor Kulit kepala kotor Klien nampak kotor
Tujuan : klien mampu merawat diri sendiri
Intervensi :
1) Mandikan pasien setiap hari sampai klien mampu melaksanakan sendiri serta cuci rambut dan potong kuku klien.
Rasional : Agar badan menjadi segar, melancarkan peredaran darah dan meningkatkan kesehatan.
2) Ganti pakaian yang kotor dengan yang bersih.
Rasional : Untuk melindungi klien dari kuman dan meningkatkan rasa nyaman.
3) Berikan HE pada klien dan keluarganya tentang pentingnya kebersihan diri.
Rasional : Agar klien dan keluarga dapat termotivasi untuk menjaga personal hygiene.
4) Berikan pujian pada klien tentang kebersihannya.
Rasional : Agar klien merasa tersanjung dan lebih kooperatif dalam kebersihan.
5) Bimbing keluarga / istri klien memandikan
Rasional : Agar keterampilan dapat diterapkan.
6) Bersihkan dan atur posisi serta tempat tidur klien.
Rasional : Klien merasa nyaman dengan tenun yang bersih serta mencegah terjadinya infeksi.
4. Implementasi
Pelaksanaan adalah pemberian asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian kegiatan sistimatis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Pada tahap ini perawat menggunakan segala kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan keperawatan terhadap klien baik secara umum maupun secara khusus pada klien post apendektomi. Pada pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara independen, interdependen dan dependen.
Pada fungsi independen adalah mencakup dari semua kegiatan yang diprakarsai oleh perawat itu sendiri sesuai dengan kemampuan dan keterampilan yang dimilikinya Pada fungsi interdependen adalah dimana fungsi yang dilakukan dengan bekerja sama dengan profesi/disiplin ilmu yang lain dalam keperawatan maupun pelayanan kesehatan, sedangkan fungsi dependen adalah fungsi yang dilaksanakan oleh perawat berdasarkan atas pesan orang lain.
5. Evaluasi
Untuk mengetahui pencapaian tujuan dalam asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada klien perlu dilakukan evaluasi dengan mengajukan pertanyaan sebagai berikut : Apakah klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh?. Apakah klien dapat terhidar dari bahaya infeksi?. Apakah rasa nyeri akan dapat teratasi?. Apakah klien sudah mendapat informasi tentang perawatan dan pengobatannya.
LAMPIRAN
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Cara Pemeriksaan
Syarat-syarat pemeriksaan abdomen yang baik adalah :
1. Penerangan ruangan yang memadai.
2. Penderita dalam keadaan relaks.
3. Daerah abdomen mulai dari atas prosessus xiphoideus sampai sympisis pubis harus terbuka.
Untuk memudahkan relaksasi:
1. Kandung kencing harus kosong.
2. Penderita berbaring telentang dengan bantal di bawah kepalanya dan di bawah lututnya.
3. Kedua lengan diletakkan di samping badan, atau diletakkan menyilang pada dada. Tangan yang diletakkan di atas kepala akan membuat dinding abdomen terenggang dan mengeras, sehingga menyulitkan palpasi.
4. Menggunakan tangan yang hangat, permukaan stetoskop yang hangat dan kuku yang dipotong pendek. Menggosokkan kedua tangan akan membantu menghangatkan tangan anda.
5. Meminta kepada penderita untuk menunjukkan daerah yang terasa sakit dan memeriksa tersebut terakhir.
6. Melakukan pemeriksaan dengan perlahan, menghindarkan gerakan yang cepat dan tiba-tiba.
7. Apabila perlu, mengajak penderita berbicara.
8. Apabila penderita amat ketakutan atau kegelian, memulai dengan pemeriksaan dengan menggenggam kedua tangannya di bawah tangan anda, kemudian secara pelan-pelan bergeser untuk melakukan palpasi.
9. Memonitor pemeriksaan anda dengan memperhatikan muka/ekspresi penderita.
Biasakan untuk mengetahui keadaan di tiap bagian yang anda periksa. Pemeriksaan dilakukan dari sebelah kanan penderita, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi.
INSPEKSI
Mulai menginspeksi dinding abdomen dari posisi anda berdiri di sebelah kanan penderita. Apabila anda akan memeriksa gerakan peristaltik, sebaiknya dilakukan dengan duduk, atau agak membungkuk sehingga anda dapat melihat dinding abdomen secara tangensial.
Memperhatikan :
1. Kulit: Apakah ada sikotrik, stria, atau vena yang melebar. Secara normal, mungkin terlihat vena-vena kecil. Stria yang berwarna ungu terdapat pada sindroma cushing dan vena yang melebar dapat terlihat pada cirhosis hepatis atau bendungan vena cava inferior. Memperhatikan puala apakah dan rash atau lesi-lesi lainnya.
2. Umbillkus: Memperhatikan bentuk dan lokasinya, dan apakah ada tanda-tanda inflamasi atau hernia.
3. Memperhatikan bentuk permukaan (countur) abdomen termasuk daerah inguinal dan femaral: datar, bulat, protoberant, atau scapold? Bentuk yang melendung mungkin disebabkan oleh asites. Penonjolan suprapubik karena kehamilan atau kandungan kencing yang penuh. Tonjolan asimetris mungkin terjadi karena pembesaran organ setempat atau masa.
4. Simetri dinding abdomen.
5. Pembesaran organ: meminta penderita untuk bernafas, memperhatikan apakah nampak adanya hepar atau lien yang menonjol di bawah arcus casta.
6. Masa
7. Peristaltik: Apabila anda mencurigai adanya abstruksi usus, mengamati peristaltik selama beberapa menit. Pada organ yang kurus, kadang-kadang peristaltik yang normal dapat terlihat.
8. Pulsasi: pulsasi aorta yang normal kadang-kadang dapat terlihat di daerah epigastrium.
AUSKULTASI
Pemeriksaan auskultasi abdomen berguna untuk memperkirakan gerakan usus, dan kemungkinan adanya gangguan vaskuler, anda harus banyak berlatih hingga betul-betul mengenali keadaan normal dan variasi normal. Auskultasi abdomen dilakukan sebelum perkusi dan palpasi, karena kedua pemeriksaan tersebut dapat mempengaruhi frekuensi suara usus meletakkan diafragma dari stetoskop anda dengan lembut pada abdomen.
Mendengarkan suara usus, dan memperhatikan frekuensi dan karakteristik suara yang normal terdiri dari clicks dan gurgles, dengan frekuensi kira-kira 5 sampai dengan 35 per menit. Kadang-kadang anda dapat mendengar harboryrmi yaitu gurgles yang panjang. Karena suara khusus akan disebarkan ke seluruh abdomen, maka mendengarnya pada satu tempat saja, misalnya kuadran kanan bawah biasanya sudah memadai. Suara usus ini dapat berubah pada diare, sumbatan usus, ileus paralitikus dan peritonis.
Pada penderita dengan hipertensi, memeriksa daerah epigastrium dan daerah kuadran kanan dan kiri atas, apakah ada bising. Bising pada sistole dan distole pada penderita hipertensi menunjukkan adanya stenasis arteria renalis. Sedangkan bising sistole saja pada epigastrium dapat terdapat pada orang normal.
Apabila dicurigai adanya insufisiensi arteri pada tungkai, memeriksa ada bising sistolik dan diastolik pada arteria iliaca dan femoralis.
PERKUSI
Perkusi berguna untuk orientasi abdomen, untuk memperbaiki ukuran hepar, dan kadang-kadang lien, menemukan asites, mengetahui apakah suatu masa padat atau kristik, dan untuk mengetahui adanya udara pada lambung dan usus.
Orientasi
Melakukan perkusi pada keempat kuadran untuk memperbaiki distribusi suara timpani dan redup. Biasanya suara timpanilah yang dominan karena adanya gas pada saluran gastraintestinal, tetapi cairan dan feses menghasilkan suara redup. Pada sisi abdomen perhatikan daerah timpani berubah menjadi redup. Memeriksa daerah suprapublik untuk mengetahui adanya kandungan kencing yang teregang atas uterus yang membesar.
Di perkusi dada bagian bawah, antara paru dan arcus casta, anda akan mendengar suara redup hepar di sebelah kanan, dan suara timpana di sebelah kiri karena gelembung udara pada lambung dan fleksura splenikus kolon. Suara redup pada kedua sisi abdomen mungkin menunjukkan adanya asites.
Hepar
Melakukan perkusi pada garis midklavikula kanan, mulai dari bawah umbikulus (di daerah suara timpani) ke atas, sampai terdengar suara redup yang merupakan batas bawah hepar. Kemudian melakukan perkusi dari daerah paru ke bawah untuk menentukan batas atas hepar. Sekarang mengukur berapa sentimeter tinggi daerah redup hepar tersebut. Ukuran ini pada orang yang tinggi, lebih besar daripada orang yang pendek, dan biasanya pria lebih besar dari wanita, pada penderita penyakit abdtruksi paru kronik (COPD), batas bawah hepar dapat lebih ke bawah, tetapi jarak/daerah redup hepar tidak berubah.
Apabila hepar tampaknya membesar, perkusilah daerah lain untuk mengetahui garis batas bawah hepar.
Lien
Lien yang normal terletak pada lengkung diafragma, di sebelah pasterior garis midaxiler. Suatu daerah kecil suara redup dapat ditemukan diantara suara sonar paru dan suara timpani, tetapi mencari suara redup lien ini tidak banyak gunanya. Perkusi lien hanya berguna kalau dicurigai atau didapatkan spienomegali. Apabila membesar, lien akan membesar ke arah anterior, pasterior dan medial, mengganti suara timpani dari lambung dan kolon, menjadi suara redup.
PALPASI
Palpasi ringan (supenicial) berguna untuk mengetahui adanya ketegangan otot nyeri tekan abdomen, dan beberapa organ dan masa supenicial.
Dengan posisi tangan dan lengan bawah horizontal, dengan menggunakan telapak ujung jari-jari secara bersama-sama, melakukan gerakan menekan yang lembut dan ringan. Hindarkan suatu gerakan yang menghentak. Dengan perlahan rasakan semua kuadran. Mencari adanay masa atau organ, daerah nyeri tekan, atau daerah yang tegangan ototnya lebih tinggi (spasme). Apabila terdapat tegangan, dicari apakah ini disadari atau tidak, dengan mencoba cara merelaskan penderita dan melakukan palpasi pada waktu ekspirasi.
Palpasi dalam biasanya diperlukan untuk pemeriksaan/memeriksa masa diabdomen. Dengan menggunakan permukaan pallar dari ujung jari, melakukan palpasi dalam untuk mengetahui adanya masa. Menentukan lokasinya, ukurannya, bentuknya, konsistensinya, mobilitasnya, apakah terasa nyeri pada tekanan.
Apabila palpasi dalam sulit dilakukan (misalnya pada obesitas atau otot yang tegang), menggunakan dua tangan, satu di atas yang lain.
Masa di abdomen dapat diklasifikasikan menjadi beberapa jenis fisiologis (uterus dalam kehamilan): inflamasi (diverticulitis colon atau pseudacyts pancreas): vaskuler (aneurisma aorta): neoplastik (uterus yang miamatosa, karsinamakolon atau ovarium) atau abstruksi (kandung kencing yang teregang).
Mengetahui adanya iritasi peritoneal
Nyeri abdomen dan nyeri tekan abdomen, lebih-lebih bila disertai apasme otot menunjukkan adanya inflamasi dari peritoneum parietale. Temukan daerah ini setepatnya.
Sebelumnya melakukan palpasi, penderita diminta untuk batuk dan temukanlah letak rasa sakitnya. Kemudian melakukan palpasi secara lembut dengan satu jari untuk menentukan daerah nyeri.
Atau, meletakkan pemeriksaan untuk mengetahui adanya nyeri lepas. Tekan jari anda pelan-pelan dengan kuat, kemudian dengan tiba-tiba melepaskan tekanan anda. Apabila pada pelepasan tekanan juga timbul rasa sakit (tidak hanya pada penekanan), dinyatakan bahwa nyeri lepas tekan positif.
Hepar
Meletakkan tangan kiri anda di belakang penderita, menyangga kosta ke 11 dan 12 dengan posisi sejajar pada costa. Penderita diminta untuk relaks. Dengan mendorong hepar ke depan hepar akan lebih mudah teraba dari depan dengan tangan kanan. Menempatkan tangan kanan anda pada abdomen penderita sebelah kanan, di sebelah lateral otot rektus abdominis, dengan ujung jari ditempatkan di bawah batas bawah daerah redup hepar. Dengan posisi jari tangan menunjuk ke atas atau obliq, menekan dengan lembut ke arah dalam dan ke atas.
Penderita diminta untuk bernafas dalam-dalam. Cobalah merasakan sentuhan hepar pada jari anda pada waktu hepar bergerak ke bawah dan menyentuh jari anda. Apabila anda merasakannya, kendorkan tekanan jari anda, sehingga hepar dapat meluncur di bawah jari anda, dan anda dapat meraba permukaan anterior hepar penderita. Apabila anda dapat merasakannya, batas hepar normal adanya lunak tegas dan tidak berbenjol-benjol.
Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan teknik mengait, berdirilah di sebelah kanan penderita. Meletakkan kedua tangan anda bersebelahan di bawah batas bawah redup hepar. Penderita diminta untuk bernafas dalam-dalam dengan nafas perut, sehingga pada inspirasi hepar dan juga lien dan ginjal akan berada pada posisi teraba.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim.2007.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Apendiksitis. myschoolnet.ppk.kpm.my/ingin_tahu/imej/apendix.jpg.
Budianto, Anang. 2005. Guidance to Anatomy II. Surakarta : Keluarga Besar Asisten Anatomi FKUNS.
Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Ed: ke-2. Jakarta : EGC.
Dietho.2007. Apendisitis. Terdapat dalam: http://dito.rezaervani.com/?page_id=13.
Doenges, Marylinn E. (2000), Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta.
Faradillah, Firman, dan Anita. 2009. Gastro Intestinal Track Anatomical Aspect. Surakarta : Keluarga Besar Asisten Anatomi FKUNS.
Lawrence. 2006. Appendix. Dalam: Current Surgical Diagnosis and Treatment. Ed : 12. USA : The McGraw-Hill Companies, Inc.
Manjoer, Arif.2000. Kapita Selekta Kedokteran ed.3 cetakan 1.Media Aesculapsus:Jakarta.
Pierce dan Neil. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Ed : 3. Jakarta : Penerbit Erlangga.
Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6. Jakarta: EGC.
Schwartz, Seymour, (2000), Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta. 4.Smeltzer, Suzanne C, (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Smeltzer, C. Suzanne, C. Brenda, G. Bare, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta.
Subanada, Supadmi, Aryasa, dan Sudaryat. 2007. Beberapa Kelainan Gastrointestinal yang Memerlukan Tindakan Bedah. Dalam: Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: CV Sagung Seto.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar